Limites terapêuticos: contribuições de Winnicott para pensar o desafio da entrada de novos moradores nos serviços residenciais terapêuticos vindos do Hospital de Custódia.

André Miolo Nunes

Terapeuta Ocupacional,

Acompanhante Terapêutico,

Psicanalista

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Resumo

O trabalho de Winnicott com crianças e adolescentes que apresentam tendências antissociais, decorrentes de deprivações durante seus processos maturacionais, destaca-se em sua obra como um elemento diferenciador em seu pensamento teórico-clínico. Ele aborda como esses traços sintomatológicos emergem e se expressam, enfatizando a necessidade de mudanças estruturais no pensamento psicanalítico para lidar com esses casos. O "Caso George" é utilizado como exemplo para discutir a condução de casos complexos, onde tendências antissociais mascaram uma psicose do tipo falso-self. O texto também explora a aplicação das teorias de Winnicott no contexto dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), que recebem egressos de hospitais psiquiátricos de custódia, muitos dos quais apresentam comportamentos antissociais que dificultam o diagnóstico e o tratamento. A conclusão reflete sobre os desafios de promover a liberdade e a reinserção social desses indivíduos, destacando a importância de um ambiente de cuidado que permita a esperança e a mudança, mesmo diante de comportamentos incômodos e desafiadores.

Palavras-chave: Winnicott; Tendências Antissociais; Caso George; Serviços Residenciais Terapêuticos; Psicose.

Abstract

Winnicott's work with children and adolescents exhibiting antisocial tendencies, stemming from deprivation during their developmental processes, stands out in his work as a differentiating element in his theoretical-clinical thinking. He addresses how these symptomatic traits emerge and are expressed, emphasizing the need for structural changes in psychoanalytic thought to address such cases. The "Case of George" is used to illustrate the management of complex cases where antisocial tendencies mask a false-self psychosis. The text also explores the application of Winnicott's theories in the context of Therapeutic Residential Services (SRTs), which receive individuals from custodial psychiatric hospitals, many of whom exhibit antisocial behaviors that complicate diagnosis and treatment. The conclusion reflects on the challenges of promoting freedom and social reintegration for these individuals, underscoring the importance of a care environment that fosters hope and change, even in the face of disruptive and challenging behaviors.

Keywords: Winnicott; Antisocial Tendencies; Case George; Therapeutic Residential Services; Psychosis.

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Introdução

O trabalho desenvolvido por Winnicott com crianças e adolescentes que apresentam tendências antissociais, decorrentes de processos de privação/deprivação durante suas fases maturacionais, constitui um elemento central em sua obra, destacando-se como um diferencial em seu pensamento teórico-clínico. Winnicott enfatiza a importância de compreender como esses traços sintomatológicos emergem, se expressam e são concebidos, propondo mudanças estruturais no pensamento psicanalítico para abordar tais casos. Sua abordagem, fundamentada em experiências práticas, pesquisas e reflexões, permitiu a criação de novas formas de cuidado para casos que demandaram atenção especial na sociedade de sua época (Winnicott, 1971/2023).

O "Caso George", selecionado para compor a disciplina Seminário Teórico-Clínico II, ilustra a complexidade da condução de casos em que tendências antissociais estão presentes. Contudo, neste caso específico, tais tendências não se manifestam de forma pura, mas mascaram uma estruturação subjetiva mais complexa: a psicose do tipo falso-self. Trata-se de um caso limite, caracterizado por uma delinquência potencial, que envolve questões relevantes para a clínica contemporânea. Este trabalho tem como objetivo apresentar e discutir as contribuições de Winnicott na construção do Caso George, relacionando-as ao contexto atual dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), que, a partir de 2019, passaram a receber egressos de Hospitais Psiquiátricos de Custódia. Esses indivíduos, após o término de suas penas judiciais e com melhora em suas condições psiquiátricas, têm o direito de habitar a cidade, conforme determinação legal (Brasil, 2019).

Para tanto, foram realizadas pesquisas bibliográficas e revisão da obra de Winnicott, além de textos que abordam o tema sob sua perspectiva teórica. A contextualização dos SRTs e sua relevância no cenário atual também serão exploradas, visando estabelecer um diálogo entre a teoria winnicottiana e as práticas contemporâneas de cuidado em saúde mental.

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Desenvolvimento

” Vou dizer o que sei / Lugar sem lei que me incendeia
Ó você, meu amor, viveu sem ver / Evidente o espaço eu sei
Nesta noite equatorial, eu vou sair outra vez,
Onde morre a trilha do meu silêncio /Vou te buscar”

Lô Borges- Equatorial

Nas páginas introdutórias do livro Consultas Terapêuticas em Psiquiatria Infantil (1971), Winnicott refere que os textos trazidos á luz da publicação tem uma importância certeira, “ir ao encontro da necessidade e pressão sociais nas clínicas” (WINNICOTT, 1971/2023, p. 12). A seu ver os relatos de casos contribuem não só para quem os acessam através da leitura a abrir um espaço dialógico com seu pensamento, mas sobretudo para aqueles que os escrevem pois nessa tarefa toma-se contato com uma série de evidências: a precisão, a honestidade, a lida com as pistas anotadas e produzidas após as sessões, a presença e identificação do terapeuta com o paciente sem perder sua própria identidade, sua capacidade encontrada de enfrentar os conflitos trazidos a tona e a espera em conjunto a partir da confiabilidade e espaço potencial construídos na relação.

Ele faz uso dessa publicação tanto para demonstrar aos estudantes e interessados em se aproximar de alguns aspectos de sua teoria através da apresentação de algumas técnicas, como também apresentar manejos existentes em sua concepção de clinica. As consultas terapêuticas, jogo do rabisco e history-talking (historiação) são três importantes técnicas condutoras (manejo) que dão liga e eixo aos trabalhos de casos apresentados na publicação.

Não a toa, George é o último caso apresentado no livro, relatado na parte III que tem como foco casos que abordam a psicogênese da tendência antissocial. Espécie de limiar do final da publicação que traçou casos onde o uso das técnicas e manejos empregados foi hábil na construção de movimentos de melhora, nesse caso em especial Winnicott irá tratar dos limites existentes naquilo que propõe. Penso que aqui há um forte posicionamento ético-estético do autor, quando esse anuncia que aquilo que foi construído ao longo da publicação também encontra limites em seu uso.

Na breve introdução da parte III, Winnicott traça algumas linhas ilustres sobre a teoria da Tendência Antissocial. Diz sobre a importância do tratamento nos períodos inicias do aparecimento dos sintomas, em especial quando o ambiente se faz capaz de prover cuidados e adaptações frente a possível melhora. Também pontua dificuldades encontradas, mesmo quando as pessoas envolvidas na condução e manejos possam estar prestativas e tolerantes. Sendo que a teoria pode parecer obscurecida quando o caso é conduzido de modo inadequado ou se torna mais complexo por outros motivos, ou ainda, quando algo da ordem de uma delinquência já se encontra instalada e os ganhos secundários produzidos no modo de ser do indivíduo enrijeceram-se como mecanismos de defesa.

Em resumo a tendência antissocial está ligada a uma reação de defesa do indivíduo, decorrente de falhas no ambiente facilitador até então satisfatório, que frente a algum acontecimento acaba gerando uma deprivação. Ou seja, é algo decorrente de algum fator externo, fora do controle da criança, um lapso ambiental gerador de um bloqueio ou reação que promovem agonias e ansiedades, capturando seu processo de amadurecimento e sua linha de vida. A confusão então interrompe a continuidade da tendência à integração e amadurecimento. Não sendo possível recuperar-se dessa falha a criança permanece desintegrada tornando-se inquieta e dependente, demandando das pessoas ou instituição alguma possibilidade de reparação ou mesmo contenção, frente a distorção/dissociação da personalidade tornando o sonhar/futurar comprometido e assim como seu próprio impulso em buscar melhora com uma provisão ambiental nova.

As atitudes antissociais são expressões de um pedido de socorro por parte da criança, sinais de sua tentativa de esperançar, de que aquilo que lhe foi subtraído possa ser recuperado. Havendo mudanças no ambiente de modo que a criança possa vivenciar algum grau de esperança é onde conseguirá transpor o buraco aberto entre a provisão ambiental satisfatória já vivida e a falha ambiental consumada. Não sem antes necessitar regredir ou mesmo testar a confiabilidade nas relações de provisão de cuidado estabelecidas. “A criança que rouba está (nos estágios iniciais) fazendo exatamente isto: transpondo o fosso, esperançosa, ou não inteiramente sem esperança, de descobrir o objeto perdido ou a provisão materna perdida, ou então a estrutura familiar perdida.” (WINNICOTT, 1971/2023, p. 206)

Uma das saídas pontuadas por Winnicott para o processo de cura das questões antissociais da criança deprivada aponta para a necessidade de oferecer-lhe mimos, como uma espécie de reposta às necessidades. Como o próprio autor explora no texto o significado dessa ideia: “ “Mimar” aqui se refere a dar uma oportunidade limitada e temporária para a criança regressar à dependência e a uma provisão materna pertencente a uma idade anterior à do momento da pausa.” (WINNICOTT, 1971/2023, p. 206)

Outro ponto relevante abordado por Winnicott (1971) no texto, versa sobre dois tipos de tendência antissocial. A primeira tem no roubo ou chamadas de atenção (urinar na cama, falta de higiene, delinquências menores) que estariam ligadas a uma deprivação decorrente da perda dos cuidados maternos ou de um “objeto bom”. A segunda, manifesta através de atos de destrutividade (que exigem uma condução mais firme, no entanto sem promover retaliações) decorre da perda ou ausência do pai ou de qualidades na mãe que demonstrem haver apoio de um homem, ou mesmo da capacidade materna na sobrevivência aos ataques e reparações dos danos causados na relação.

Posto isso, passemos a abordar o Caso George levando em conta atributos que convergem para os aspectos sintomatológicos referentes ao quadro de deprivação (tendência antissocial). Sabendo de antemão que com o avançar da consulta terapêutica e na entrevista com a mãe fica evidente se tratar de um caso de psicose do tipo falso-self (borderline) onde os sintomas aparentes de atitudes antissociais mascaram o problema principal.

George é um rapaz de 13 anos, filho mais novo em uma prole de 3, que vem encaminhado pelo médico da família com laudos psiquiátricos e um histórico contendo episódios de avidez, roubos, articulação de atos de vandalismo junto aos colegas da escola, mentiras compulsivas, desentendimentos familiares, exercício de zoadas e gritarias provocativas, práticas de suborno entre seus familiares entre outros sintomas. Nesse sentido fica claro que tais manifestações tem para George algum valor de incômodo.

Winnicott o atende uma única vez em Consulta Terapêutica com uma hora de duração. Durante a atividade utiliza do Jogo do Rabisco como técnica intermediadora da relação, visando facilitar contato e comunicação com o consulente. Tempos depois Winnicott realiza uma entrevista familiar com a figura materna, onde o mesmo na coleta informativa acaba reforçando sua compreensão de que se trata de um caso extremamente complexo, com mau prognóstico, onde uma provisão ambiental enrijecida e retroalimentada por comportamentos e ganhos secundários já estão instalados.

Durante o atendimento foram realizadas 12 imagens, sendo 5 iniciadas por Winnicott e complementadas por George, e 7 iniciadas por George e finalizadas não apenas por Winnicott como uma delas iniciada e finalizada pelo próprio garoto, durante o fruir da atividade. De um modo geral os desenhos feitos por George vão apontar para rostos desprovidos de corpo, ou mesmo parte do corpo separadas de um todo inexistente. Também há figurações mais abstratas que demandam do garoto a necessidade de demonstrar onde se situam no desenho as partes que compõem a imagem (como olhos, boca e nariz). Da parte de Winnicott é interessante observar que todos seus desenhos apresentam algo que os liga ao meio/ambiente. Seja uma parte do corpo ou corpo todo aparecendo (por ex. pescoço do cavalo na figura 2), sejam chão, vaso, nuvens, outros componentes ( por ex. na figura 6- Olympics). Penso que de algum modo Winnicott apresenta ao garoto elementos que compõem as realidades convidando a integrar-se mais na ação, com algum tipo de engajamento que confira a ele certo estado de presença e confiabilidade inédito. Contudo, algo da ordem do brincar, do jogo, da experiência de transicionalidade não se mostra estruturada na presença quase ausente de George, dando a entender que esse não fora deprivado pelo ambiente, mas antes disso, sofrera uma experiência de privação, que aponta para outro quadro e modo de cuidado.

Os pontos chave e alto das produções realizadas durante o processo da consulta dão-se na realização das figura 10, sendo essa a imagem iniciada e finalizada por George. Intitulada como “sombra se movendo” o garoto apresenta algo bastante primitivo condizente com uma condição inicial de seu processo de amadurecimento. Algo da ordem anterior a entrada do ambiente na constituição relacional. Winnicott irá compreender que a imagem abre espaço para que processos de comunicação profundos emergissem.

E na figura 12 intitulada “Um nada”. Aqui George vai apontar para Winnicott algo da ordem do processo de aniquilação de si mesmo, no sentido de que não sendo possível integrar-se ao self durante os estágios de dependência absoluta e relativa acabou por desenvolver uma falsa organização de si. Um falso-self forma-se na tentativa de minimamente garantir a sobrevivência de um eu fragilizado. Winnicott irá dizer que em meio a sua ávida busca por um objeto ou algo que viesse a prover suas necessidades básicas, acabou por criar algo que era não existente, algo que pudesse apresentar-se como nada. Espécie de um paradoxal nada que garantiu-lhe alguma conformidade mínima.

Na posterior entrevista com a mãe, muitas das impressões coletadas por Winnicott acabam por se confirmar. O caso mostra-se inviável de ser trabalhado na modalidade de consulta terapêutica, pois o volume de demanda exigente de cuidado e tratamento, e ademais configurações que demonstravam haver uma inviabilidade de se alterar a problemática familiar.

Havendo conversado com George sobre sonhos, em especial sobre sonhar com roubos, a mãe relata que o filho mencionou haver se atentando ao fato de ter sonhado com isso após o contato com Winnicott. É sobre o advento do sonhar que Winnicott irá lançar as possibilidades de condução do caso, se esse viesse a ser atendido. Para Winnicott a inviabilidade de George sonhar, dar vazão a construção de um mundo interno próprio, era um dos elementos que apontava para o modo como esse foi se constituindo ao longo dos anos. Um bebê que não fora sonhado, que não se acalmava para dormir, uma criança em tenra idade que só se aquietava quando recebia alguma gratificação, que apresentava no modo performático e fantasioso de mentir uma maestria de quem joga com a realidade compartilhada de uma maneira insonhável.

Em “O ódio na contratransferência” (1947), Winnicott relata a árdua experiência de abrigar um jovem com questões antissociais por 6 meses. Do trabalho em tempo integral necessário para que os manejos terapêuticos surtissem algum efeito, e que mesmo em frente a essa configuração a situação chegou a um limite que foi necessário o transferir para um internato, onde havia uma equipe e um ambiente de estabilidade preparado a realizar as provisões necessárias. Talvez para George essa fosse uma intervenção possível, mesmo diante de um quadro já cronificado e enrijecido com sintomas secundários que o levavam cada vez mais próximo a uma delinquência, nesse sentido uma delinquência potencial.

Frente a isso, Winnicott após atende-lo e entrevistar a mãe entrou em contato com o serviço judicial recomendando cuidados as autoridades, a fim de prevenir futuras questões nos tribunais. A mãe apresenta, frente a essa ação do médico, algum senso de gratidão, visto que para si tal conduta significava algo da ordem de um alívio de tensão, mesmo que para ela não fosse inédito conceber essa resposta. Sendo assim, a sociedade também arca com a responsabilidade de tentar garantir a preservação do garoto em sua liberdade e individualidade. Winnicott, mais uma vez mostra-se alguém integrado as questões de seu tempo, que rumavam para interação intersetorial entre saúde-justiça-educação.

Os SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS (SRTs), são um dispositivo que compõem a Rede de Atenção Psicosocial, cujo objetivo é realizar o trabalho de resgate de pessoas egressas dos hospitais psiquiátricos, por meio de estratégias de desospitalização, desinstitucionalização, habilitação e reabilitação psicossocial, para que vivam aquilo que for necessário em seus processos de amadurecimentos emocionais, desenvolvimentos e (re)socialização.

Trata-se, de um serviço de vida, moradia assistida de base comunitária, vinculado à rede pública de saúde, destinada a pessoas com transtornos mentais graves, com precária característica de suporte social e familiar. Nessa perspectiva de cuidado comunitário, cada morador torna-se usuário da rede de serviços do território, para que recebam acompanhamento integral e personalizado de acordo com suas necessidades. O trabalho baseia-se na construção de projetos terapêuticos singulares substitutos à lógica manicomial, visem prevenir a institucionalização da pessoa, e garanta o cuidado em liberdade, a inclusão social e o direito ao exercício da cidadania.

A partir de 2019 a entrada de novos moradores advindos dos Hospitais Psiquiátricos de Custódia promoveu uma mudança no perfil originário dos serviços. Os novos integrantes, em sua maioria adultos ou jovens homens, cometeram algum tipo de delito e no decorrer da pena foram diagnosticados com alguma questão psiquiátrica, sendo transferidos para hospitais de custódia a fim de receberem cuidados, e continuarem respondendo pelas penas legais. Havendo finalizado, saem do Hospital por determinação do juiz com liberdade condicional e, não havendo família que os receba, tem sido transferidos para os SRTs como alternativa de moradia e reinserção social.

A grosso modo os crimes cometidos são de cunho sexual, homicídio ou roubo. Um aspecto interessante observado é do envolvimento, pregresso a prisão, com algum tipo de substância psicoativa. Na saída esse tem se mostrado um fator complicador, pois a vontade de voltar a fazer uso aparece em grande parte deles. No geral, esses homens apresentam comportamentos muito próximos com aqueles qualificados como de tendência antissocial, que acabam camuflando as questões e um diagnóstico mais preciso sobre os casos.

Tal como George esses novos moradores sofrem essa sobreposição de um diagnóstico de psicose ou neurose grave com enraizados comportamentos antissociais, exigindo das equipes outras formas de raciocínio clínico, manejos e estruturação de projetos de cuidado. Se por um lado eles demonstram ter mais autonomia e independência que os antigos moradores, por outro mostram grande fragilidade no traquejo social com atos de muita exposição e imaturidade emocional e relacional. Exigindo que as provisões ambientais sejam continuamente refeitas com reafirmados contornos e limites.

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Conclusão

A Resolução 487 de 15 de fevereiro de 2023 do Conselho Nacional de Justiça configura um limite a existência de novas internações em manicômios judiciarios e aponta para seu fechamento, remodelando a reforma psiquiátrica nacional que tem base na lei 10.216/2001. Tal resolução toca na ferida do movimento da luta antimanicomial, pois lança luz a um público de território de cuidado que ficou preterido, mesmo que a lei já previsse sua existência, um público que vivia como não existente. É como se fosse necessário retornar décadas e passos atrás, e nisso novamente encontrássemos humanos que ficaram esquecidos naquilo que foi avanço para uma parte das pessoas que saíram do hospital psiquiátrico e ousaram projetar, criar e construir ideais e valores de liberdade. O incômodo está posto na ordem dos dias.

Produzir experiências de transicionalidade, como no apontamento feito por Winnicott no caso George, ousar sonhar/futurar novas perspectivas. Desde já sabendo que haverão conflitos de valores, posto que na vivência de espaços e relações de confiabilidade e esperança são condições essenciais para a entrada no mundo extra-muros/grades. Se por um lado o valor da liberdade é algo apregoado na condução ética do trabalho e raciocínio clínico, por outro lado o valor do incômodo é a outra face da moeda no trabalho com aqueles que carregam características antissociais. Esse sendo o modo com que o ser existente desses novos moradores se manifesta.

Há então uma balança posta no jogo dos valores, num dos pratos a liberdade, noutro o incômodo. Compreender que todas as vezes que as esperanças de mudança e melhora estiverem acontecendo esse equilíbrio será dinamizado. O ambiente provedor será o alvo testado de vários modos possíveis. Não atoa que a reincidência de ações que põem a liberdade em perigo, com o retorno a condição de confinamento sejam um reflexo constituinte dos manejos desses casos.

Por fim gostaria de contar algo pessoal. Por 7 anos coordenei um Serviço Residencial Terapêutico na periferia da cidade de São Paulo. No total, 8 homens provenientes do hospital de custódia ganharam a liberdade. Ler o caso George, foi lanterna salva vida em difíceis tempos. Aprendi por fim que há limites que necessitam serem postos clara e constantemente em jogo. A esperança aparece nas entrelinhas do jogo rabiscado junto, maestria que Winnicott diz ser comum e necessária, antes de nada mais, olhar para a pessoa que está a frente, sem deixar que diagnósticos possam colar e camuflar a situação vivente.

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Referências Bibliográficas:

BRASIL. (2001) MINISTÉRIO DA SAÚDE. Lei n.º 10216, de 06 de abril de 2001.Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Lex-Legislação em Saúde Mental 1990-2004, Brasília, 5.ed. amp., p. 17-19, 2004.

BRASIL. (2023) CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Resolução 487, de 15 de fevereiro de 2023. Institui a Política Antimanicomial do Poder Judiciário e estabelece procedimentos e diretrizes para implementar a Convenção Internacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência e a Lei n. 10.216/2001, no âmbito do processo penal e da execução das medidas de segurança. Brasílía, 1ª. Ed.amplo p. 1-17, 2023

WINNICOTT, D.W (1947) O ódio na contratransferência. In. D.W. Winnicott Textos selecionados: Da pediatria à psicanálise (pp 256 - 270) 2ª. Ed. São Paulo: Editora Martins Fontes (1995)

________________ (1956) A tendência antissocial. In. D.W. Winnicott Textos selecionados: Da pediatria à psicanálise (pp ) 1ª. Ed. São Paulo: Ubu Editora (2021)

________________ (1971) Introdução parte III. In. D.W. Winnicott Consultas terapêuticas em Psiquiatria Infantil (pp 204-209) 1ª. Ed. São Paulo: Ubu Editora (2023)

________________ (1971) Caso George. In. D.W. Winnicott Consultas terapêuticas em Psiquiatria Infantil (pp 362-376) 1ª. Ed. São Paulo: Ubu Editora (2023)

________________ (1970) Assistência Residencial como Terapia In. D.W. Winnicott Privação e Delinquência. (pp 225-232) 2ª. Ed. São Paulo: Editora Martins Fontes (1995)

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